訪問看護とは
・主治医が「訪問看護サービスの利用が必要」と認めた方を対象としたサービスで看護師や理学療法士など、主治医の指示に合わせ専門家がご自宅を訪問し療養上のお世話や診療の補助を行います。要介護1～5の方または特定疾病が原因で介護を必要とする方がご利用対象です。
・退院後も自宅での医療管理が必要なとき（栄養剤の点滴が必要など）、自宅での療養生活におけるアドバイスがほしいときにご利用ください。
・具体的なサービス内容
→健康状態の管理（バイタルチェック（血圧、体温、脈拍などのチェック）、病状の観察、精神面のケア）
→自宅でのリハビリテーション（関節の硬化を防ぐ運動、日常生活動作の訓練（歩行、排泄など）、外出、レクリエーション）
→治療促進のための看護（医療機器や器具の管理、服薬指導、主治医の指示による処置や検査）
→相談（住宅改修や福祉用具導入に関する相談、介護負担に関する相談、健康管理、日常生活に関する相談）
→終末期の看護（痛みの緩和、本人や家族の精神的な支援、看取りの体制に関する相談）
｢指定訪問看護｣ 重要事項説明書
当事業所はご契約者に対して訪問看護サービスを提供させていただくに際し、厚生労働省
第37号第8条に基づいて、契約を締結する前に、知っておいていただきたい当事業所の内容
説明させていただきます。
1 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称 株式会社 凜
主たる事務所の所在地 兵庫県芦屋市高浜町5-2-124
代表者名 髙木 佐知子
電話番号 0797-69-7403
2 ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
① 事業所の所在地など
事業所の名称 凜 訪問看護ステーション
施設の所在地 兵庫県芦屋市高浜町５－２－１２４
開設年月 平成23年9月1日
介護保険事業所番号 2861090112
管理者の氏名 髙木 佐知子
サービス提供実施地域 西宮市 芦屋市 神戸市東灘区
電話番号 0797-69-7403
F A X番号 0797-69-7404
② 事業の目的、運営方針
事業の目的 要介護状態と認定されたご契約者に対して、看護のサービスを
提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な
限り自立した生活を確保することができるように支援すること
を目的とします。
運営の方針 24時間体制で、ご契約者の心身の状態に応じた適切なサービ
スを提供します。事業の実施に当たっては、人員の確保・教育
指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し地域の保健医療、
福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
1
③ ご利用事業所の職員体制 (令和 6 年 6 月 1 日現在）
職 種 従事する業務内容 人 員
常 勤 非常勤 計
管理者 職員管理業務等 1名 1名
看護師 3名 4名 7名
理学療法士 0名 0名 0名
作業療法士 0名 0名 0名
言語聴覚士 0名 0名 0名
サービス提供日時 月曜日～土曜日 午前9時から午後5時
休 業 日 日曜日・12月30日から1月3日
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対して
24時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
3 サービスの利用方法
① サービスの利用開始までの流れ（契約書第3条)
☆ご来訪、お電話いずれかでお申し込み下さい。
但し、居宅介護支援事業者と契約されている場合には、
担当ケアマネージャーにご相談ください。
☆ご利用に係る重要事項の説明をし、ご了承いただいた後に
契約させていただきます。
ご契約者、ご家族と面接し、居宅サービス計画及び
医師の指示書のもとに、ご契約者の状態把握、ご希望を
お聞きします。
☆居宅サービス計画のもと、担当サービス提供責任者が
訪問看護計画を作成し、ご契約者の同意を得て
交付します。
☆訪問看護計画にのっとり、サービスの提供を致します。
② サービスの終了（契約書第20条)
ご契約者は、事業所に対し文書で通知することにより、7日以上の予告期間を
もって届出することにより、予告期間満了日をもって契約は解除されます。
但し、ご契約者の病変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の
1週間以内の通知でもこの契約を解除することが出来ます。
4 利用料金
① 利用料（契約書第14条)
介護保険からの訪問看護サービス利用をする場合は、自己負担額は原則として基本料金の
1割です。但し、介護保険の給付範囲を超えたサービスの利用については、全額自己負担
となります。
料金表 （ ）内の金額が自己負担額になります。 （1回につきの料金）
所要時間 基本料金
20分未満
30分未満 5,204円
（520円）
30分以上 9,094円
1時間未満 （909円）
1時間以上 12,464円
1時間30分未満 （1,246円）
その他のサービスの加算料
項 目 基本料金 内 容
特別管理加算（１） 500 単位 厚生労働大臣が定めるところの、特別な管理
（1月につき） （553円） を要するご契約者に、計画的に管理を行うこ
特別管理加算（２） ２５０単位 とに対し１回/月算定 内容により（1）と
（277円） （２）に分類
ご契約者の同意を得て24時間体制で計画的な
緊急時訪問看護加算 600 単位 訪問以外に必要時、電話相談、緊急訪問を
（1月につき） （663円） 行うことに対して1回/ 月算定
死亡日及び死亡日14日以内に訪問看護を２日
ターミナルケア加算 2,500 単位 実地した場合算定
（1月につき） （2762円）
長時間訪問加算 15,588 円 特別管理加算の対象者に対し、1回の訪問が
（1回につき） （1559円） 1時間30分以上を超える時算定
訪問看護初回加算 3252円 初回の訪問看護を行った月に算定
(325円）
退院時共同指導加算 ６５０４円 入院中に看護師が医療機関と共同し在宅での
（６５０円） 療養上必要な指導を行った場合算定
サービス提供体制加算 66 円 勤続年数３年以上の看護師が３０％を超える
（１回７円） 場合
1 基本料金に対してサービス提供開始時間が、早朝（午前6時～午前8時）・夜間（午後6時～
午後10時）帯のときは25%増し、深夜(午後10時～午前6時）帯は50%増しとなります。
２ 上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、ご利用者の
ケアプランに定められた時間を基準とします。
3 阪神間の地域単価は基本単価10円に対し、訪問看護は11.05円です。
4 ご契約者に保険料の滞納がある場合は、介護保険適用であっても一旦利用料は、
全額自己負担となります。当事業所はサービス提供証明書を発行いたします。
② 交通費（契約書第14条)
当事業所のサービス提供実施地域（西宮市、芦屋市、神戸市東灘区）へのサービス提供の
場合は無料です。
③ キャンセル料（契約書第14条)
ご契約者の都合により、サービスの利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の
前日（その日が日曜日、12月30日から1月3日にあたる日はその前日）の午後5時
迄に事業所に申し出て下さい。当日になって利用の中止の申し出をされた場合は、
キャンセル料を請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等のやむを得ない事由がある場合は、請求いたしません。
前日午後5時までに申し出があった場合 無 料
前日午後５時までに申し出がなかった場合 キャンセル料
当日の申し出、又は申し出なく不在の場合 1,000円/回
④ 死後の措置 （自費） 12,000円
⑤ 料金の請求及びお支払方法（契約書第14条）
利用料・その他 ・毎月15日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の
費用の請求方法 請求書を持参いたします。
・集金袋を用意致しますので、おつりがない様準備の上
請求月末日までにお支払いください。
お支払方法
※お振り込みを希望されるかたは、振込手数料は利用者負担となる
ことを、あらかじめご了承ください。
領収書の発行 ・利用料のお支払が確認出来ましたら、領収書を発行いたします。
⑥ 利用の中止・変更・追加
1 利用予定日の前に、ご契約者の都合により訪問看護サービスの利用を中止又は変更する
ことができます。この場合にはサービスの実施の前日までに事業者に申し出てください。
2 サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況によりご契約者
の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示
して協議します。
5 要介護認定等を受けておられてない方の利用料
① サービス利用料の全額を一旦お支払いただきます。事業所は「サービス提供証明書」を
発行します。要介護認定などの結果が出た後、自己負担額を除く金額が、介護保険から
ご契約者に払い戻されます。（償還払い）
但し、「暫定居宅サービス計画」が作成されている場合は、自己負担分のみお支払いた
だきます。
② 要介護・要支援の認定を受けても、「暫定居宅サービス計画」が作成されてない場合
サービス利用料の全額を一旦お支払いただき、償還払いとなります。
③ 認定結果が「自立」の場合は、「暫定居宅サービス計画」の作成の有無にかかわらず、
全額自己負担となります。
5
6 サービスの利用に関する留意事項
① サービス提供を行う訪問看護師
複数で担当させていただきますが、２～３人で訪問させていただきます。
② 訪問看護師の交代（契約書第8条）
1 ご契約者からの交代の申し出
当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交代を希望する理由を
明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交代を申し出ることができます。
但し、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
2 事業者からの訪問看護師の交代
訪問看護師を交代する場合はご契約者及びその家族に対してサービス利用上不利益
が生じないように十分配慮するものとします。
③ サービス実施時の留意事項（契約書第9条）
1 定められた業務以外の禁止
ご契約者は訪問看護計画に定められた以外の業務を事業者に依頼することはできません。
2 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し事業者はサービス
の実施にあたってご契約者の事情、意向等に十分に配慮するものとします。
3 備品等の使用
サービス実施の為に必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて
いただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
④ サービス内容の変更（契約書第4条）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施が
できない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合事業者は、変更した
サービス内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
⑤ 訪問看護師の禁止行為（契約書第17条）
訪問看護師は、ご契約者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は
行いません。
① ご契約者若しくはそのご家族からの金銭又は物品の授受
② ご契約者のご家族等に対するサービスの提供
③ 飲酒及び喫煙
④ ご契約者若しくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、
⑤ その他契約者若しくはそのご家族等に行う迷惑行為
6
7 緊急時の対応（契約書第13条）
サービスの提供中にご契約者の容態の変化等があった場合は、契約者の主治医への
連絡を行い、医師の指示に従います。
また緊急連絡先に連絡いたします。
8 サ-ビスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２３条・第24条）
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者
相談窓口までご連絡ください。速やかに対応致します。又市区町村や国民健康保険
団体連合会等にも相談窓口があります。
9 サービスご利用に際しての禁止事項について（第20条 契約の終了）
①事業者の職員に対して行う暴力、暴言、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為
②ハラスメント行為（別紙参照）
以上の行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合
サービス中止や契約を解除することもあります。
苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
凜 訪問看護ステーション 担当者 髙木 佐知子
月曜日から土曜日
午前8時30分から午後17時30分
TEL 0797-69-7403
FAX 0797-69-7404
行政機関その他苦情受付機関
兵庫県国民健康保険団体連合 月曜日から金曜日
午前9時から午後17時15分
TEL 078-332-5617
FAX 078-332-5650
芦屋市保健福祉部高年福祉課 TEL 0797-38-2024
7
・退院後も自宅での医療管理が必要なとき（栄養剤の点滴が必要など）、自宅での療養生活におけるアドバイスがほしいときにご利用ください。
・具体的なサービス内容
→健康状態の管理（バイタルチェック（血圧、体温、脈拍などのチェック）、病状の観察、精神面のケア）
→自宅でのリハビリテーション（関節の硬化を防ぐ運動、日常生活動作の訓練（歩行、排泄など）、外出、レクリエーション）
→治療促進のための看護（医療機器や器具の管理、服薬指導、主治医の指示による処置や検査）
→相談（住宅改修や福祉用具導入に関する相談、介護負担に関する相談、健康管理、日常生活に関する相談）
→終末期の看護（痛みの緩和、本人や家族の精神的な支援、看取りの体制に関する相談）
｢指定訪問看護｣ 重要事項説明書
当事業所はご契約者に対して訪問看護サービスを提供させていただくに際し、厚生労働省
第37号第8条に基づいて、契約を締結する前に、知っておいていただきたい当事業所の内容
説明させていただきます。
1 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称 株式会社 凜
主たる事務所の所在地 兵庫県芦屋市高浜町5-2-124
代表者名 髙木 佐知子
電話番号 0797-69-7403
2 ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
① 事業所の所在地など
事業所の名称 凜 訪問看護ステーション
施設の所在地 兵庫県芦屋市高浜町５－２－１２４
開設年月 平成23年9月1日
介護保険事業所番号 2861090112
管理者の氏名 髙木 佐知子
サービス提供実施地域 西宮市 芦屋市 神戸市東灘区
電話番号 0797-69-7403
F A X番号 0797-69-7404
② 事業の目的、運営方針
事業の目的 要介護状態と認定されたご契約者に対して、看護のサービスを
提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な
限り自立した生活を確保することができるように支援すること
を目的とします。
運営の方針 24時間体制で、ご契約者の心身の状態に応じた適切なサービ
スを提供します。事業の実施に当たっては、人員の確保・教育
指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し地域の保健医療、
福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
1
③ ご利用事業所の職員体制 (令和 6 年 6 月 1 日現在）
職 種 従事する業務内容 人 員
常 勤 非常勤 計
管理者 職員管理業務等 1名 1名
看護師 3名 4名 7名
理学療法士 0名 0名 0名
作業療法士 0名 0名 0名
言語聴覚士 0名 0名 0名
サービス提供日時 月曜日～土曜日 午前9時から午後5時
休 業 日 日曜日・12月30日から1月3日
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対して
24時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
3 サービスの利用方法
① サービスの利用開始までの流れ（契約書第3条)
☆ご来訪、お電話いずれかでお申し込み下さい。
但し、居宅介護支援事業者と契約されている場合には、
担当ケアマネージャーにご相談ください。
☆ご利用に係る重要事項の説明をし、ご了承いただいた後に
契約させていただきます。
ご契約者、ご家族と面接し、居宅サービス計画及び
医師の指示書のもとに、ご契約者の状態把握、ご希望を
お聞きします。
☆居宅サービス計画のもと、担当サービス提供責任者が
訪問看護計画を作成し、ご契約者の同意を得て
交付します。
☆訪問看護計画にのっとり、サービスの提供を致します。
② サービスの終了（契約書第20条)
ご契約者は、事業所に対し文書で通知することにより、7日以上の予告期間を
もって届出することにより、予告期間満了日をもって契約は解除されます。
但し、ご契約者の病変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の
1週間以内の通知でもこの契約を解除することが出来ます。
4 利用料金
① 利用料（契約書第14条)
介護保険からの訪問看護サービス利用をする場合は、自己負担額は原則として基本料金の
1割です。但し、介護保険の給付範囲を超えたサービスの利用については、全額自己負担
となります。
料金表 （ ）内の金額が自己負担額になります。 （1回につきの料金）
所要時間 基本料金
20分未満
30分未満 5,204円
（520円）
30分以上 9,094円
1時間未満 （909円）
1時間以上 12,464円
1時間30分未満 （1,246円）
その他のサービスの加算料
項 目 基本料金 内 容
特別管理加算（１） 500 単位 厚生労働大臣が定めるところの、特別な管理
（1月につき） （553円） を要するご契約者に、計画的に管理を行うこ
特別管理加算（２） ２５０単位 とに対し１回/月算定 内容により（1）と
（277円） （２）に分類
ご契約者の同意を得て24時間体制で計画的な
緊急時訪問看護加算 600 単位 訪問以外に必要時、電話相談、緊急訪問を
（1月につき） （663円） 行うことに対して1回/ 月算定
死亡日及び死亡日14日以内に訪問看護を２日
ターミナルケア加算 2,500 単位 実地した場合算定
（1月につき） （2762円）
長時間訪問加算 15,588 円 特別管理加算の対象者に対し、1回の訪問が
（1回につき） （1559円） 1時間30分以上を超える時算定
訪問看護初回加算 3252円 初回の訪問看護を行った月に算定
(325円）
退院時共同指導加算 ６５０４円 入院中に看護師が医療機関と共同し在宅での
（６５０円） 療養上必要な指導を行った場合算定
サービス提供体制加算 66 円 勤続年数３年以上の看護師が３０％を超える
（１回７円） 場合
1 基本料金に対してサービス提供開始時間が、早朝（午前6時～午前8時）・夜間（午後6時～
午後10時）帯のときは25%増し、深夜(午後10時～午前6時）帯は50%増しとなります。
２ 上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、ご利用者の
ケアプランに定められた時間を基準とします。
3 阪神間の地域単価は基本単価10円に対し、訪問看護は11.05円です。
4 ご契約者に保険料の滞納がある場合は、介護保険適用であっても一旦利用料は、
全額自己負担となります。当事業所はサービス提供証明書を発行いたします。
② 交通費（契約書第14条)
当事業所のサービス提供実施地域（西宮市、芦屋市、神戸市東灘区）へのサービス提供の
場合は無料です。
③ キャンセル料（契約書第14条)
ご契約者の都合により、サービスの利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の
前日（その日が日曜日、12月30日から1月3日にあたる日はその前日）の午後5時
迄に事業所に申し出て下さい。当日になって利用の中止の申し出をされた場合は、
キャンセル料を請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等のやむを得ない事由がある場合は、請求いたしません。
前日午後5時までに申し出があった場合 無 料
前日午後５時までに申し出がなかった場合 キャンセル料
当日の申し出、又は申し出なく不在の場合 1,000円/回
④ 死後の措置 （自費） 12,000円
⑤ 料金の請求及びお支払方法（契約書第14条）
利用料・その他 ・毎月15日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の
費用の請求方法 請求書を持参いたします。
・集金袋を用意致しますので、おつりがない様準備の上
請求月末日までにお支払いください。
お支払方法
※お振り込みを希望されるかたは、振込手数料は利用者負担となる
ことを、あらかじめご了承ください。
領収書の発行 ・利用料のお支払が確認出来ましたら、領収書を発行いたします。
⑥ 利用の中止・変更・追加
1 利用予定日の前に、ご契約者の都合により訪問看護サービスの利用を中止又は変更する
ことができます。この場合にはサービスの実施の前日までに事業者に申し出てください。
2 サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況によりご契約者
の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示
して協議します。
5 要介護認定等を受けておられてない方の利用料
① サービス利用料の全額を一旦お支払いただきます。事業所は「サービス提供証明書」を
発行します。要介護認定などの結果が出た後、自己負担額を除く金額が、介護保険から
ご契約者に払い戻されます。（償還払い）
但し、「暫定居宅サービス計画」が作成されている場合は、自己負担分のみお支払いた
だきます。
② 要介護・要支援の認定を受けても、「暫定居宅サービス計画」が作成されてない場合
サービス利用料の全額を一旦お支払いただき、償還払いとなります。
③ 認定結果が「自立」の場合は、「暫定居宅サービス計画」の作成の有無にかかわらず、
全額自己負担となります。
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6 サービスの利用に関する留意事項
① サービス提供を行う訪問看護師
複数で担当させていただきますが、２～３人で訪問させていただきます。
② 訪問看護師の交代（契約書第8条）
1 ご契約者からの交代の申し出
当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交代を希望する理由を
明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交代を申し出ることができます。
但し、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
2 事業者からの訪問看護師の交代
訪問看護師を交代する場合はご契約者及びその家族に対してサービス利用上不利益
が生じないように十分配慮するものとします。
③ サービス実施時の留意事項（契約書第9条）
1 定められた業務以外の禁止
ご契約者は訪問看護計画に定められた以外の業務を事業者に依頼することはできません。
2 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し事業者はサービス
の実施にあたってご契約者の事情、意向等に十分に配慮するものとします。
3 備品等の使用
サービス実施の為に必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて
いただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
④ サービス内容の変更（契約書第4条）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施が
できない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合事業者は、変更した
サービス内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
⑤ 訪問看護師の禁止行為（契約書第17条）
訪問看護師は、ご契約者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は
行いません。
① ご契約者若しくはそのご家族からの金銭又は物品の授受
② ご契約者のご家族等に対するサービスの提供
③ 飲酒及び喫煙
④ ご契約者若しくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、
⑤ その他契約者若しくはそのご家族等に行う迷惑行為
6
7 緊急時の対応（契約書第13条）
サービスの提供中にご契約者の容態の変化等があった場合は、契約者の主治医への
連絡を行い、医師の指示に従います。
また緊急連絡先に連絡いたします。
8 サ-ビスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２３条・第24条）
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者
相談窓口までご連絡ください。速やかに対応致します。又市区町村や国民健康保険
団体連合会等にも相談窓口があります。
9 サービスご利用に際しての禁止事項について（第20条 契約の終了）
①事業者の職員に対して行う暴力、暴言、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為
②ハラスメント行為（別紙参照）
以上の行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合
サービス中止や契約を解除することもあります。
苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
凜 訪問看護ステーション 担当者 髙木 佐知子
月曜日から土曜日
午前8時30分から午後17時30分
TEL 0797-69-7403
FAX 0797-69-7404
行政機関その他苦情受付機関
兵庫県国民健康保険団体連合 月曜日から金曜日
午前9時から午後17時15分
TEL 078-332-5617
FAX 078-332-5650
芦屋市保健福祉部高年福祉課 TEL 0797-38-2024
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